Андрей Бондаренко, профессор кафедры инфекционных болезней Харьковского национального медуниверситета
КТ в большинстве случаев не влияет на тактику лечения COVID-19, на ней просто наживаются частники
10.12.2020 14:32

Профессор Харьковского национального медицинского университета Андрей Бондаренко, который уже 25 лет преподает инфекционные болезни будущим врачам, называет COVID-19 вирусом, не похожим ни на один другой зоонозный (общий для людей и животных – ред.) и респираторный вирус. Консультируя в областной клинической инфекционной больнице, он на протяжении уже восьми месяцев видит, с какими проблемами ежедневно сталкиваются врачи, и как агрессивно «хозяйничает» ковид в человеческом организме. О нетипичных симптомах, противоречивых данных томографии и запоздалых украинских протоколах преподаватель рассказал Укринформу.

СЕПСИС, 11 ДНЕЙ НА КИСЛОРОДЕ И ИЗМЕНЕНИЯ В МОЗГЕ

- Андрей Владимирович, вы и сами не так давно переболели коронавирусом. Поделитесь, пожалуйста, этим опытом?

- Сразу скажу, что заразился не на работе, несмотря на то, что уже 8 месяцев я с коллегами работаю с больными COVID-19, потому что наша кафедра находится в Областной клинической инфекционной больнице. Заболела жена, и симптоматика у нее была нетипичная. Это была мигрень, длившаяся до пяти дней, после чего я настоял на тестировании. Получили положительный результат на наличие SARS-CoV-2.

Для меня все было тяжелее. Это был мутантный агрессивный штамм. К десятому дню заболевания у меня уже был сепсис, септический шок, острый респираторный дистресс-синдром. В течение 11 дней был на кислородной поддержке. Я получал противовирусный препарат "Ремдесивир", антибактериальную терапию. То есть, весь набор препаратов от ковида и полный набор ощущений от этого заболевания.

- Могу только представить это... Говорят, чем тяжелее течение болезни, тем больше антител будет в организме, поэтому иммунитет будет сильнее, а риск повторного инфицирования мал.

- Не факт. Я, скажем так, оптимист, и, как в анекдоте, в отличие от пессимиста, знаю, что может быть еще хуже. На самом деле, мы еще недостаточно знаем об этой болезни. Кроме того, вирус быстро мутирует. На сегодня уже более 6 тысяч его мутаций. Он приспосабливается к нашим рецепторам, меняется симптоматика.

Что мы имели в Ухане в ноябре-декабре 2019 года и что видим сегодня в европейских странах? Другая клиническая картина. Если мы возьмем известные данные из Китая на март 2020-го, то не увидим информации об аносмии, то есть потере обоняния у пациентов, как и потери вкусовых ощущений. А сейчас это считается одним из основных симптомов, который развивается при ковиде. Китайцы совсем не описывали, что есть поражение конъюктивы глаза, в европейских странах это случается. В Израиле вообще издали пособие о высыпаниях при коронавирусе. Конечно, трудно сказать, сыпь – это симптом или проявление какой-то сопутствующей патологии, которая была у пациента до ковида и проявилась во время заболевания, и в Украине мы не видим такого количества каких-то высыпаний. С другой стороны, там может циркулировать другой вирус.

- А как идентифицировать эти разные штаммы?

- Современные тест-системы для молекулярно-генетической диагностики предусматривают исследования на наличие типичного вируса и мутантных штаммов. Мы видим, что вирус мутирует. И это присуще вирусам. Меняется он – меняется клиническая картина заболевания.

- Сейчас много говорится об отдаленных последствиях перенесенной болезни и психологических проблемах, которые возникают у людей.

- У многих развивается постковидная энцефалопатия (дистрофические изменения в структуре тканей мозга, которые ведут к нарушениям его функций, расстройствам). В отдельных случаях при тяжелом заболевании возникают психические расстройства, делириозный синдром и суицидальные попытки.

Вирус поражает все системы и органы. Легкие, почки, кишечник, головной мозг. Везде идет микротромбирование, соответственно мы имеем у больных серьезные последствия. Их степень зависит от тяжести болезни, от выраженности этого микротромбирования, от того, насколько была выражена гипоксия органов и тканей. Американские публикации говорят, что постковидный синдром длится до 12 недель. Молодому человеку, возможно, достаточно и месяца для восстановления, а человеку в возрасте, может, и 3-6 месяцев будет мало.

- Какую симптоматику наблюдаете сейчас у пациентов, крайне тяжелых случаев становится больше?

- В инфекционной больнице мы работаем с ковидом с конца марта. У наших первых пациентов была легкая и средняя степень тяжести заболевания. Сегодня в регионе открыто под ковид уже больше двадцати больниц. Имеем гораздо большее количество заболевших, стационары работают на прием по очереди, и в отделение попадают больные в тяжелом и очень тяжелом состоянии. Поэтому делать однозначные выводы, участились ли тяжелые случаи, потому что мутирует вирус, или это потому, что в стационары попадают только пациенты с более тяжелой картиной болезни, невозможно.

- А возрастная категория пациентов за эти месяцы изменилась?

- Молодежи становится больше. У нее ведь больше контактов и, соответственно, рисков инфицирования.

По-разному реагирует организм. У пожилых людей главную роль играет вирус и развитие васкулитов. А у молодежи - собственный иммунитет. У них идет агрессивный ответ иммунной системы, возникает «цитокиновый шторм», который и приводит к летальным исходам.

- Вы сталкивались с таким штормом?

- Да, а еще были у молодых инсульты, инфаркты, к которым привел ковид... У нас был случай: 18-летний парень в крайне тяжелом состоянии. Неделя на искусственной вентиляции, причем инвазивной. А как вы знаете, процент выживания при интубации очень мал. Этому пациенту повезло.

ПАЦИЕНТЫ С 20% ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ НА ИВЛ И С 90% - БЕЗ СИМПТОМОВ

- Скажите, возможно ли, чтобы члены одной семьи, постоянно проживая вместе, не все заразились? Описываются случаи, когда кто-то один из супругов получает положительный тест, а второй - отрицательный.

- ПЦР-тест - очень чувствительный и специфический. Материал для него берется из носа и горла, в которых вирус находится первые 5 дней. Затем вирус опускается ниже. Для того, чтобы стопроцентно подтвердить диагноз, нужен уже бронхиальный секрет. Уже доказано, что по биоматериалу из носоглотки подтвердить наличие вируса можно только у 40% инфицированных. Собственно, поэтому, по последним приказам Минздрава, врачи имеют право ставить диагноз по клинической картине без подтверждения ПЦР-методом. Китайцы же еще в феврале пришли к выводу, что единственным подтверждением диагноза является компьютерная томография. Но я вовсе не веду к тому, что всем ее нужно делать.

- Почему?

- На самом деле, это не такой уж и безопасный метод диагностики, человек получает достаточно серьезное облучение. КТ нужно делать исключительно, когда есть показания. К сожалению, в Украине сегодня создана такая ситуация, что организации, которые имеют томографы, зарабатывают сумасшедшие деньги. С улицы приходит человек - и ему проводят исследование. У меня было огромное количество пациентов, которые делали томографию в первый день заболевания! Конечно, в легких еще не было никаких изменений. После этого они проходили КТ второй раз на пятый-седьмой день болезни, потом еще. Представьте, какой уровень облучения за 3-4 раза. При этом компьютерная томография совершенно не влияет на тактику лечения в большинстве случаев. У меня были пациенты, у которых, по данным КТ, было 90% поражения легких, а у них почти не было никакой клинической симптоматики. А было определенное количество пациентов, у которых было поражено 15-20% легких, и больные попадали на искусственную вентиляцию. Абсолютно противоречивые данные КТ и клинической картины. То есть метод подтверждает, что у пациента есть вирусное повреждение легких, так называемая интерстициальная пневмония, но ведь это не подтверждение ковида. Такие же поражения могут вызывать и другие вирусы, тот же грипп.

УКРАИНСКИЙ ПРОТОКОЛ ОТСТАЕТ ОТ МЕЖДУНАРОДНЫХ НА 3-4 МЕСЯЦА

- А как за 9 месяцев изменились подходы к лечению коронавируса?

- На сегодня действует уже четвертый или пятый протокол. В первых были противомалярийные препараты, затем их исключили в связи с неэффективностью. Также включались препараты, которые применятся при лечении ВИЧ/СПИДа, но выяснилось, что и они неэффективны. В последнем протоколе только два противовирусных препарата прямого действия. Это  "Фавипиравир", "Ремдесивир". Также применяются иммуноглобулины. Понимаете, основной вопрос в том, что ковид – не обычная респираторная инфекция. Мы имеем не столько вирусное поражение, которое фиксируется у пациентов в первой фазе, а коагулопатию во второй фазе с поражением сосудов и тромбообразованием. Поэтому, собственно, в протоколы были введены антикоагулянты. В начале пандемии не было и гормональных препаратов в протоколе.

Наш украинский протокол запаздывает по сравнению с международными. И это большая проблема для врачей. С одной стороны, мы должны действовать в соответствии с законом, то есть четко выполнять протокол. С другой – на чаше весов жизнь человека, поэтому врачи используют все свои знания, скажем так, иногда вопреки приказам.

- Вы имеете в виду, что родным пациентов приходится покупать лекарства, которых нет в протоколах?

- И это тоже. Но не только. Например, еще весной практики видели, что возникают проблемы со свертываемостью крови, поэтому, конечно, включались соответствующие препараты в терапию. В украинский протокол антикоагулянты внесли, кажется, в августе. Так же с марта мы применяем кортикостероиды, гормоны – «Дексаметазон», «Метилпреднизолон». А в протоколе они появились в августе-сентябре.

- А почему такое отставание от международных протоколов, на месяцы? Вопрос в бюрократии?

- И да, и нет. Министерство можно понять. Они хотят издать такой приказ, которым смогут пользоваться все, и к которому не будет претензий от определенных органов. А может, в принципе в Минздраве есть какие-то проблемы со временем, работниками... Мне трудно сказать. Главное, что врачи-практики используют не только документы, спасая пациентов, но и свой опыт.

- Инфекционная больница, в которой размещена ваша университетская кафедра, первой приняла удар, несла до июля основную нагрузку, да и сейчас в учреждении ежедневно до 300 пациентов находится. Пришлось выдерживать и нагрузки, а в свое время - и шквал критики, но врачи так откровенно о протоколах бы не говорили…

- В инфекционной больнице базируются, кроме нашей, еще кафедра ХНУ им. Каразина и кафедра медакадемии последипломного образования. Мы вместе работаем, врачи и ученые. И идем без преувеличений впереди украинских протоколов. Но какая здесь проблема. В связи с медреформой ученые официально отстранены от практической работы. И множество бюрократических преград есть, чтобы это изменить. А на самом же деле врачи и ученые могли бы составить то ядро, группу, которая обучала бы других врачей, которые только вступают в борьбу с инфекцией. Подключают новые учреждения, открывают больше стационаров – и везде возникает одна и та же проблема. Персонал начинает увольняться, потому что боится. Все без исключения харьковские больницы, которые включили в список опорных, через это прошли. Персонал просто уходит, и экстренно ищут других людей. А можно было бы передавать опыт, и делать это до открытия очередной больницы. То есть, система здравоохранения могла бы урегулировать вопрос привлечения определенных специалистов и организовать занятия, лекции, помочь войти в эту специфическую работу с коронавирусной инфекцией. Например, в диспансере радиационной защиты, который открылся в июне, и большинство врачей которого отказались тогда оказывать помощь больным, приступили к работе даже не терапевты, а в основном хирурги. Люди на ходу получали определенные навыки и знания.

- Было бы хорошо, если бы как-то инструктировали и первичное звено. Потому что имеем ситуацию, когда инфицированные и неинфицированные собираются в огромные очереди в коридорах поликлиник под кабинетами врачей.

- Недавно у меня спрашивали журналисты, как я отношусь к идее создания амбулаторий для ковидных пациентов. Да, такие амбулатории должны быть, потому что количество больных, хоть и не в геометрической прогрессии, но растет, и чем дальше, тем нужнее сортировка пациентов. Однако для работы в специальных амбулаториях нужен хорошо обученный персонал. Не врач должен сортировать пациентов, это должен делать средний и младший персонал, после чего уже осмотр будет проводить врач.

ГРИПП УСТУПАЕТ АГРЕССИВНЫМ ШТАММАМ КОВИДА

- Сегодня стационары, к сожалению, практически заполнены. Как считаете, что нас ждет с приходом привычных вирусов того же гриппа?

- Эпидемия гриппа в Южном полушарии уже прошла. Скажем, ситуация в Австралии показывает, что есть на сегодня большая конкуренция между SARS-CoV-2 и вирусом гриппа. Ковид, как более агрессивный, цепляется к нашим рецепторам активнее и подавляет активность гриппа, отправляет его на второй план. Но никто не отменял микст-инфекцию, когда одновременно поражается организм двумя вирусами или происходит наслоение, когда человек сначала переносит грипп, а потом, имея ослабленный иммунитет, подхватывает ковид, или наоборот. Но мы сейчас будем только входить в этот период гриппа. Как правило, эпидемия начинается с западных областей, но на сегодня, по данным лабораторных исследований, грипп еще не циркулирует. Что будет дальше, трудно спрогнозировать.

Нам локдаун, по большому счету, нужен только потому, что медицинская сфера может не справиться с растущей нагрузкой. Не будет хватать медработников, кислорода, вообще мест. Вернусь к своему заболеванию: если бы не было кислорода, я мог бы и не выжить.

Что касается трагедии в Жовковской больнице на Львовщине, в которой умерли пациенты на ИВЛ из-за отключенного электричества, ведется уголовное производство. А такое может произойти в любом стационаре. Необходимого количества работающих концентраторов, аппаратов искусственной вентиляции легких электрические сети могут просто не выдержать.

Почему сейчас такая сложная ситуация в стране? Очень долго не верили в вирус, очень долго не отрабатывались планы, так скажем, второй линии обороны. На момент введения карантина в марте в Харькове не было ни одного больного, поэтому складывается ощущение, что никто не ждал такого количества пациентов после выхода из него. У нас деньги пошли на дороги.

- Почему грипп уступает SARS-CoV-2? Оба мутируют, у обоих новые и новые штаммы.

- SARS-CoV-2 не похож ни на что. Я не могу его и с гриппом сравнивать. Он обладает свойствами различных вирусов. Его мишень - ангиотензинпревращающий фермент, который есть практически во всех сосудах, вследствие чего у наших пациентов и возникает тромбоваскулит и коагулопатия.

SARS-CoV-2 ведет себя совсем не как зоонозный вирус. Источником зоонозного вируса является какое-то животное, проживающее на определенной территории, поэтому и распространение имеем исключительно на этой территории. А СOVID-19 на всех континентах, во всех странах, независимо от климатических условий. Он циркулирует независимо от времени года. Это все нехарактерно для зоонозного вируса.

- Как все-таки побороть эту пандемию? Ждать ли коллективного иммунитета?

- Уберечься от респираторной инфекции практически невозможно. Единственные способы - это вакцинация или химиопрофилактика. Эффективность вакцин пока под вопросом. Кроме того, вакцина должна изменяться в соответствии с циркулирующими штаммами. Как и с гриппом, от которого каждый год делают прививку актуальной вакциной. А что касается приема химиопрепаратов, которые подавляют активность вирусов, то на сегодня ВОЗ говорит, что ни один из них не работает даже при лечении, не то что при профилактике.

Что я всем советую, так это все-таки не бояться, не поддаваться панике, но действительно беречься.

Юлия Байрачная, Харьков

Фото Вячеслава Мадиевского

При цитировании и использовании каких-либо материалов в Интернете открытые для поисковых систем гиперссылки не ниже первого абзаца на «ukrinform.ru» — обязательны, кроме того, цитирование переводов материалов иностранных СМИ возможно только при условии гиперссылки на сайт ukrinform.ru и на сайт иноземного СМИ. Цитирование и использование материалов в офлайн-медиа, мобильных приложениях, SmartTV возможно только с письменного разрешения "ukrinform.ua". Материалы с пометкой «Реклама», «PR», а также материалы в блоке «Релизы» публикуются на правах рекламы, ответственность за их содержание несет рекламодатель.

© 2015-2021 Укринформ. Все права соблюдены.

Дизайн сайта — Студия «Laconica»

Расширенный поискСпрятать расширенный поиск
За период:
-